Ablación térmica de la mucosa ureteral distal como técnica electiva en la nefroureterectomía laparoscópica del carcinoma pélvico renal: resultados preliminares

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INTRODUCCIÓN: Aunque la nefroureterectomía laparoscópica es un procedimiento aceptado para el tratamiento del carcinoma urotelial de pelvis renal o de uréter medio y proximal, la forma de realizar la ureterectomía distal junto a la mucosa vesical perimeática es controvertida. El propósito de este estudio fue probar la eficacia de una técnica diseñada para destruir la mucosa ureteral y la mucosa perimeática vesical mediante ablación térmica.

MÉTODOS: Se trataron un total de 27 pacientes con neoplasia urotelial. El tamaño medio de los tumores fue de 3,2 cm (rango, 0,3-6 cm). La citología urinaria fue positiva y ninguno de los tumores fue clasificado como malignidad de bajo grado. A todos los pacientes se les realizó ablación térmica del uréter distal y de la mucosa vesical perimeática con un electrodo Bugbee a través de un cistoscopio. El electrodo se introdujo 6 cm en la luz ureteral distal y luego se extrajo mediante un movimiento rotatorio continuo, con una potencia de electrocoagulación de 40 watts administrada a razón de 3 segundos por cm. Se fulgura la mucosa perimeatal con el mismo electrodo y se realiza la nefroureterectomía laparoscópica.

RESULTADOS: No hubo complicaciones intraoperatorias. El período medio de seguimiento fue de 5,2 años (rango, 3 meses a 14 años). Tres pacientes fallecieron a causa de la progresión de su enfermedad. De los 24 pacientes restantes, 9 tuvieron recurrencia de neoplasia urotelial en la vejiga; ninguno estaba en el muñón ureteral o la mucosa perimeatal. Los otros 15 pacientes estaban asintomáticos y libres de enfermedad en su evaluación final.

CONCLUSIÓN: La ablación térmica de la mucosa ureteral distal simplifica la técnica de nefroureterectomía laparoscópica para el carcinoma pélvico renal y disminuye el riesgo de diseminación de células cancerosas.

PALABRAS CLAVE: Desprendimiento ureteral laparoscópico; Nefroureterectomía laparoscópica; Carcinoma pélvico renal.

CORRESPONDENCE: Prof. José Gabriel Valdivia-Uría, MD, Urbanización Santa Fe, calle 4a, no 13, Cuarte de Huerva 50410, Zaragoza, Spain ().

CITA: UroToday Int J. 2010 Apr;3(2). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.04.12

ABREVIATURAS Y SIGLAS: RTU, resección transuretral

INTRODUCCIÓN

Se ha demostrado que dejar el segmento distal del uréter durante la nefroureterectomía para el tratamiento del carcinoma urotelial del tracto urinario superior da como resultado una alta incidencia de recurrencia del cáncer tanto en el remanente ureteral como en la mucosa perimeatal [1]. Entre el 30% y el 75% de los pacientes tienen riesgo de recurrencia del cáncer en el uréter sobrante [2]. La recurrencia es mayor en tumores de alto grado y cuando la citología urinaria es positiva (60%) que cuando la citología es negativa (17%) [3,4]. Por lo tanto, la nefroureterectomía radical está indicada para pacientes con tumores de alto grado.

La extirpación completa en bloque del riñón, el uréter y un manguito de la pared perimeatal de la vejiga es el principal objetivo oncológico en la cirugía radical del carcinoma urotelial del tracto urinario superior de alto grado. El objetivo es evitar cualquier riesgo de diseminación tumoral por posible escape de orina por el espacio retroperitoneal.

En 1991, Clayman et al. [5] lograron la primera nefroureterectomía laparoscópica para el tratamiento del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Cuatro años después, demostraron que esta técnica no aumentaba el riesgo de diseminación ni de recidiva tumoral [6].

Se han propuesto diferentes técnicas para obtener el desprendimiento ureteral de la vejiga de la forma más sencilla. Estas técnicas se agruparon en 5 tipos diferentes más otras variantes añadidas. La técnica más segura es la extirpación a cielo abierto y en bloque del riñón, el uréter y el manguito de la pared de la vejiga, después de que se haya completado la nefroureterectomía laparoscópica. Otra técnica más sofisticada consiste en el desprendimiento y ligadura laparoscópica transvesical del uréter, que incluye la colocación de 1-3 trócares en la vejiga. Otros métodos más sencillos son grapar y seccionar el embudo ureterovesical con un instrumento Endo GiaTM o un sistema similar, y sellar y seccionar las estructuras con un LigaSure AtlasTM o un instrumento similar. Rara vez se utilizan otros métodos propuestos de resección del meato ureteral, desplumado ureteral y extirpación ureteral.

Cada una de estas técnicas quirúrgicas tiene ventajas y desventajas. Difieren no solo en el abordaje terminal del uréter, sino también en los principios oncológicos básicos. Algunos de ellos no logran evitar la pérdida de orina, lo que puede propagar células malignas desde el propio uréter o desde el orificio vesical restante después de la resección [7]. Los carcinomas del tracto urinario superior suelen ser tumores muy agresivos. Por esta razón, algunos urólogos recomiendan la inyección de sellador de fibrina ureteral en el uréter distal durante la técnica de desplumado, mediante nefroureterectomía laparoscópica [8].

En la actualidad, no existen estudios controlados que demuestren la superioridad de una técnica de nefroureterectomía laparoscópica sobre otra [11], aunque algunas técnicas parecen más invasivas que otras. Todos los autores parecen estar de acuerdo en que las nefroureterectomías deben realizarse sin ninguna maniobra de expresión, y que las piezas deben extraerse en bloque y protegerse en una bolsa de recuperación de muestras. Estos procedimientos pueden contribuir al hecho de que las tasas de recurrencia local y de margen libre después de la cirugía laparoscópica son similares a las de la cirugía abierta convencional; algunos estudios revelan una supervivencia libre de enfermedad idéntica después de cualquiera de las dos técnicas [9,10].

Cuando se tratan neoplasias malignas de alto grado del sistema pielocalicial o tumores situados en la parte superior y media del uréter, es muy importante realizar una escisión completa en bloque con manguito vesical aunque el uréter distal no esté afectado. Este procedimiento fue descrito por Skinner en 1978 [12] y sigue siendo la base de una regla oncológica fundamental. La escisión del uréter distal es una maniobra profiláctica pero obligada para evitar la aparición de neoplasias en estas zonas. Los neoplasmas son especialmente susceptibles a la recurrencia del cáncer debido a la multifocalidad de la enfermedad urotelial.

No se puede olvidar el riesgo de diseminar células neoplásicas malignas cuando se crea deliberadamente una gran perforación vesical con un desprendimiento urotelial parcial o totalmente ocluido, o cuando se utilizan trocares laparoscópicos en la vejiga (a veces con neoplasia urotelial en su interior). La perforación accidental del tracto urinario también pone en riesgo al paciente.

Los presentes autores describen una técnica para el tratamiento del carcinoma urotelial que utilizan desde hace 15 años. La técnica está diseñada para destruir la mucosa ureteral y la mucosa perimeática vesical mediante ablación térmica. Los autores plantean la hipótesis de que este procedimiento crea una profilaxis oncológica contra futuros brotes de neoplasias, evita el riesgo de fuga urinaria con posible diseminación tumoral y acorta los tiempos quirúrgicos y posoperatorios. El propósito del presente estudio retrospectivo fue probar la eficacia a largo plazo de esta técnica.

MÉTODOS

Participantes

Un total de 27 pacientes con neoplasia urotelial fueron tratados con el mismo procedimiento entre 1994 y 2009. Hubo 17 pacientes masculinos y 10 femeninos. Su edad media fue de 67,4 años (rango, 35-82 años).

La neoplasia estaba en la cavidad pielocalicial (n = 18), el uréter lumbar o ilíaco (n = 5), y simultáneamente en la pelvis renal y el uréter lumbar o ilíaco (n = 4). Fue del lado derecho para 14 pacientes y del lado izquierdo para 13 pacientes. En el momento de la cirugía, 6 pacientes tenían antecedentes de neoplasia urotelial vesical y 3 pacientes neoplasias vesicales simultáneas. El tamaño medio de los tumores fue de 3,2 cm (rango, 0,3-6 cm). El tumor era multifocal en 11 pacientes. En todos los pacientes la citología urinaria fue positiva y ninguno de los tumores fue clasificado como malignidad de bajo grado.

Todos los pacientes fueron informados sobre su enfermedad y la modificación del procedimiento laparoscópico. Se obtuvo un consentimiento informado.

Procedimiento

Todos los pacientes tenían anestesia general. Inicialmente fueron colocados en una posición de Lloyd Davies. La cistouretroscopia se realizó con un cistoscopio de 22 Ch (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). En el transcurso de esta exploración, cuando se detectaba una neoplasia vesical se trataba (tras biopsia selectiva) mediante electrocoagulación con electrodo de Bugbee o mediante resección transuretral (RTU). Se utilizó un resectoscopio de 26 Ch si la neoplasia tenía un gran volumen.

Para la ablación térmica del uréter se utilizó el electrodo Bugbee 6 Fr (Richard Wolf Knittlingen, Alemania). El electrodo se colocó 6 cm dentro del uréter afectado. Luego se retiró aproximadamente 1 cm cada 3-4 segundos mientras se activaba el pedal de electrocoagulación (Erbe 350, Tubinga, Alemania). El dispositivo fue preprogramado a una potencia de 60-80 vatios.

Dos detalles técnicos son importantes. En primer lugar, el electrodo debe girarse continuamente entre los dedos mientras se retira, para evitar que su extremo distal se adhiera a la pared ureteral. El cirujano nunca debe intentar reintroducir el electrodo en el uréter, ya que podría perforar accidentalmente la pared ureteral y generar lesiones descontroladas en las estructuras vecinas. En segundo lugar, durante el proceso de ablación térmica de la mucosa ureteral, se comprueba la salida constante de mucosa ureteral necrótica y desprendida. Se observa flujo sanguíneo con muchas burbujas hacia la vejiga a través del meato ureteral (Figura 1).

Tan pronto como la punta del electrodo comenzó a asomar en la vejiga, el cirujano procedió a electrocoagular el meato ureteral y la mucosa que lo rodea. Esto amplió progresivamente el diámetro del área tratada (Figura 2). Se colocó una sonda de Foley de 16 Ch en la vejiga. A continuación, se colocó al paciente en decúbito supino con ligera inclinación lateral, para proceder a la nefroureterectomía laparoscópica.

En los primeros 13 casos se utilizó una técnica laparoscópica pura. Los 14 pacientes restantes se sometieron a laparoscopia manual a través de una miniincisión semisupraumbilical o infraumbilical de unos 6 cm. Este cambio simplificó la técnica y proporcionó más seguridad. La muestra completa se embolsa en un LapSac® (Cook Urological Inc, Spencer, Indiana, EE. UU.) y se extrae a través de la misma incisión.

En la nefroureterectomía laparoscópica asistida con la mano se utilizaron 3-4 trócares: 1 se colocó pararrectal a la altura del ombligo para visualización óptica; 1 era subcostal; 1 estaba en la fosa ilíaca. Los autores lograron la técnica manual asistida sin la ayuda de un dispositivo específico para la inserción manual. Usaron sus manos con fuerza y ​​ocluyeron la posible fuga de gas, usando temporalmente una abrazadera Backhaus en las esquinas de la piel.

En los primeros casos, los cirujanos utilizaron clips metálicos de 11 mm para ocluir la arteria renal, una grapadora Endo GiaTM de carga blanca (Tyco Healthcare Group, Colorado, EE. UU.) para la vena renal y una carga azul para el uréter yuxtavesical. Sin embargo, para casos posteriores, utilizaron clips Hem-o-lok (WECK, Teleflex Medical, EE. UU.) para todas estas estructuras.

Al final de la nefroureterectomía, se disecó el uréter en la porción yuxtavesical. Su pared era de color gris pálido por la electrocoagulación previa (Figura 3). No obstante, los cirujanos siempre utilizaron clips dobles y cortaron el uréter en su entrada a la vejiga, muy por debajo del límite alcanzado por la ablación térmica.

Análisis de los datos

Se registraron los resultados del tiempo operatorio y las complicaciones. Las evaluaciones de seguimiento consistieron en cistoscopia urinaria y citología urinaria a los 3, 6 y 12 meses después de la nefroureterectomía. Si las evaluaciones eran normales, se repetían todos los años. La urografía se realizó cada 2 años.

RESULTADOS

No hubo complicaciones intraoperatorias por el procedimiento de nefroureterectomía laparoscópica. El tiempo operatorio promedio para los 13 pacientes que recibieron el procedimiento laparoscópico puro fue de 320 minutos (rango, 249-390 minutos). El tiempo operatorio promedio para los 14 pacientes que recibieron la cirugía laparoscópica asistida por la mano fue de 192 minutos (rango, 169-216 minutos).

Ninguno de los pacientes presentó complicaciones atribuibles al uso del electrodo Bugbee. En todos los casos fue posible retirar el catéter al 2º o 3º día del postoperatorio.

El período medio de seguimiento fue de 5,2 años (rango, 3 meses a 14 años). Durante el seguimiento, 3 pacientes fallecieron por la progresión de su enfermedad: 1 paciente sin recurrencia vesical, 1 paciente con diseminación múltiple (ambos casos estaban inicialmente en estadios muy avanzados) y 1 paciente con metástasis cerebrales.

De los 24 pacientes restantes, 9 pacientes tuvieron recurrencias de neoplasias uroteliales en la vejiga; 2 de ellos eran multifocales y recidivantes. Ninguna de estas recidivas se produjo en el hemitrigonio tratado. Los otros 15 pacientes estaban asintomáticos y libres de enfermedad en su evaluación final.

DISCUSIÓN

Aunque la cirugía abierta parece ofrecer una mejor garantía de resultado quirúrgico favorable que la cirugía laparoscópica, no siempre es así. A veces, especialmente en pacientes obesos, el cirujano no tiene una buena visión del espacio pélvico profundo. El manguito vesical puede volverse demasiado grande y su extracción puede comprometer la función del meato contralateral o, más frecuentemente, la extracción puede ser incompleta.

Hattori et al [13] realizaron una cistoscopia en pacientes con una nefroureterectomía previa por una neoplasia del tracto urinario superior. El meato ureteral ipsilateral se encontró intacto en el 7% de los pacientes cuya nefroureterectomía se logró mediante cirugía abierta, y en el 11% de los pacientes cuya nefroureterectomía se logró mediante laparoscopia combinada y cirugía abierta. El meato ureteral estaba intacto en solo el 15% de los pacientes que se sometieron a laparoscopia sola, lo que indica el resultado menos favorable.

El desprendimiento y la ligadura laparoscópica transvesical [14] es una cirugía difícil que también conlleva el riesgo de diseminar células neoplásicas exfoliadas al espacio retrovesical. Este riesgo se debe a la inserción transuretral del catéter ureteral en el riñón tumoral. Además, la inserción de trocares en la vejiga neoplásica urotelial aumenta el riesgo de una posible recurrencia en el canal del trocar. También es posible un antecedente de neoplasia urotelial. Algunos autores [15,16] que utilizaron hasta 3 trocares vesicales intentaron minimizar el riesgo de diseminación tumoral añadiendo gas para distender la vejiga (pneumovesicum). Los trocares vesicales laparoscópicos insertados en estos pacientes siguen siendo potencialmente peligrosos debido a la inestabilidad urotelial. A modo de ejemplo, Agarwall et al [17] realizaron desprendimiento y ligadura intravesical del uréter en 13 pacientes y encontraron 5 recurrencias vesicales, 2 de las cuales estaban cerca de la cicatriz ureteral.

El corte y engrapado laparoscópico del embudo ureterovesical con un EndoGiaTM o un instrumento similar tiene el inconveniente potencial de la formación de cálculos en los clips de titanio que migran dentro de la vejiga [18]. Tsivian et al [19] propusieron sellar y cortar el embudo ureterovesical utilizando LigaSure AtlasTM. Según ellos, el calor producido por este dispositivo no se extiende más allá de 2 mm. Esta opinión no es necesariamente compartida por los cirujanos que realizan laparoscopia asistida por la mano y sienten el calor generado por estos dispositivos con los dedos. El calor aplicado al embudo de la pared vesical (resultado de la tracción ureteral) podría afectar potencialmente la funcionalidad del meato ureteral contralateral, ya que no es fácil calcular el área trigonal captada por las ramas de este dispositivo fuera de la vejiga. Este problema ya fue señalado por Skinner en 1978 [12] en su descripción de la nefroureterectomía abierta.

Cuando se realiza una RTU para despegar el meato ureteral, el procedimiento de stripping ureteral deja una amplia comunicación entre la vejiga y el espacio retroperitoneal y el catéter debe estar colocado durante mucho tiempo. Estos procedimientos aumentan el riesgo de propagación de células tumorales. En un artículo de revisión, Laguna et al [20] encontraron una tasa de recurrencia del carcinoma vesical del 19,3% después de la extirpación ureteral y una tasa de recurrencia del 24% después de la resección transuretral del uréter intramural. Vardi et al [21] desprendieron el uréter con un electrodo a través de un cistoscopio flexible, al final de una nefroureterectomía laparoscópica asistida con la mano. Los autores reconocieron que aunque realizaron el desprendimiento del uréter después del clipaje laparoscópico, existía un riesgo potencial de diseminación del tumor porque la vejiga se dejaba abierta.

Con la técnica propuesta por los presentes autores, la hipotética diseminación de células tumorales fuera de la vejiga es imposible y no existe riesgo de lesión térmica del meato contralateral. Los últimos 6 cm de la mucosa ureteral y la mucosa hemitrígona correspondiente no están perforados y sufren necrosis. La ablación térmica de los últimos 6 cm de mucosa ureteral facilita la visualización de la porción gris pálido de la pared ureteral que fue previamente electrocoagulada. A continuación, basta con hacer un doble clip y cortar su entrada en la vejiga, 3-4 cm por debajo del límite alcanzado por la ablación térmica de la pared ureteral. Este procedimiento permite retirar la sonda vesical al día siguiente de la cirugía.

Los presentes autores prefieren electrocoagular el meato circundante de la mucosa vesical en lugar de resecarlo, para no tener que reemplazar el cistoscopio por un resectoscopio. Desde un punto de vista científico, pierden la oportunidad de saber si esta zona mucosa realmente tenía células atípicas. Sin embargo, si el aspecto endoscópico es bueno, reducen la morbilidad y el tiempo quirúrgico al realizar únicamente la electrofulguración con el mismo electrodo Bugbee.

El punto de corte del uréter está siempre por debajo de la zona previamente tratada mediante electrocoagulación endoscópica. Además, el procedimiento quirúrgico es muy simplificado porque requiere un cistoscopio y un electrodo Bugbee de 6 Fr para cateterizar los últimos 6 cm ureterales. La realización de una nefroureterectomía laparoscópica asistida con la mano simplifica aún más el procedimiento y proporciona seguridad adicional. Por último, el tamaño de la incisión parietal no es mayor que el necesario para extraer el riñón y el uréter en bloque [22].

Berger y Fergany [23] realizaron una revisión reciente de la literatura y concluyeron que los estudios de seguimiento a largo plazo después de la nefroureterectomía laparoscópica aún son escasos [23]. Se sugirió que se necesitan estudios adicionales para reforzar el estudio multicéntrico de El Fettouh et al [24]. Estos autores informaron los resultados de 116 pacientes que se sometieron a nefroureterectomía laparoscópica, con una mediana de seguimiento de 25 meses. Se identificaron márgenes positivos en el 4,5% de los pacientes, recurrencia local en el 1,7% y recurrencia vesical en el 24%. El tiempo medio hasta la recurrencia fue de 13,9 meses. En el presente estudio, aunque el número de pacientes se reduce en comparación con el estudio más grande, no hubo recurrencia local. Sin embargo, hubo una recurrencia del cáncer de vejiga del 33,3%, posiblemente debido a que el período de seguimiento se extendió a 14 años.

CONCLUSIONES

Aunque se necesita un mayor número de pacientes para extraer conclusiones definitivas, los resultados del presente estudio indican que la ablación térmica de la mucosa ureteral distal y la mucosa hemitrigonal correspondiente simplifica la nefroureterectomía laparoscópica. El procedimiento también disminuye la morbilidad y brinda seguridad contra la propagación de células malignas. Esta técnica está contraindicada en casos de tumores ureterales pélvicos, pero parece dar resultados exitosos en otro tipo de pacientes con neoplasia urotelial maligna del tracto urinario superior.

Conflicto de Interés: Ninguno declarado.

REFERENCIAS