Resección mucosa endoscópica subacuática para tumores neuroendocrinos rectales (con videos): un estudio retrospectivo de un solo centro - Shenyang VisionaryPeak Ventures Co., Ltd.

BMC Gastroenterology volumen 22, Número de artículo: 276 (2022) Citar este artículo

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Detalles de métricas

La resección mucosa endoscópica subacuática (UMER) es un nuevo método de resección endoscópica para extirpar completamente la lesión sin inyección submucosa. Pero se han realizado pocos intentos para los tumores neuroendocrinos rectales (NET rectales).

Investigamos retrospectivamente los datos sobre las características del tumor y los resultados de pacientes con NET rectales de ≤ 10 mm que se sometieron a UEMR o disección submucosa endoscópica (ESD) desde enero de 2019 hasta junio de 2021 en nuestro instituto.

La tasa de resección endoscópica fue del 100% en los grupos UEMR y ESD. La tasa de resección histológica completa del grupo UEMR (95,5 %) fue menor que la del grupo ESD (96,4 %) sin diferencias significativas. El tiempo promedio de operación, el tiempo de hospitalización y el costo de operación del grupo UEMR fueron menores que los del grupo ESD (P < 0,05). La incidencia de dolor abdominal posoperatorio y distensión abdominal en el grupo UEMR fue menor que en el grupo ESD (P < 0,05). No hubo diferencias significativas en la incidencia de sangrado tardío y perforación entre los dos grupos. No hubo recurrencia local o metástasis a distancia en los dos grupos durante el período de seguimiento.

Tanto la UEMR como la ESD pueden tratar eficazmente los TNE rectales de ≤ 10 mm con una profundidad de invasión limitada a la mucosa y la submucosa. UEMR es superior a ESD en tiempo de operación, tiempo de hospitalización, costo de operación, dolor abdominal postoperatorio y distensión abdominal.

Informes de revisión por pares

Las neoplasias neuroendocrinas (NEN) son un grupo de tumores heterogéneos que se originan a partir de neuronas peptidérgicas y células neuroendocrinas, que pueden ocurrir en muchos órganos y tejidos. Según el grado de diferenciación, los NEN se dividen en tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET) y carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado (NEC). Entre ellos, las neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas (GEP-NEN) son las más comunes y representan aproximadamente el 65% ~ 75% de todas las NEN [1]. En los últimos años, con el desarrollo de la endoscopia diagnóstica, como la endoscopia gastrointestinal y la ultrasonografía endoscópica (EUS), la tasa de detección de GEP-NEN ha aumentado gradualmente y el recto es el sitio más común para GEP-NEN [2]. Las neoplasias neuroendocrinas rectales (NET rectales) son en su mayoría no funcionales y no presentan síntomas clínicos. Algunos síntomas no específicos, como dolor, sangre en las heces y molestias perianales, se informaron en pacientes con un tumor relativamente más grande [3]. Bajo la endoscopia, los TNE rectales se manifiestan principalmente como masas polipoides rectales. La probabilidad de metástasis en ganglios linfáticos en TNE rectales ≤ 10 mm es baja [4], alrededor del 1-4%. La guía clínica sugiere que se debe considerar la resección endoscópica para TNE < 2 cm. Para pacientes con una resección incompleta o un grado patológico G3, la cirugía debe realizarse de acuerdo con las normas del adenocarcinoma de colon [5]. La resección endoscópica incluye la resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) [5]. ESD propenso a complicaciones postoperatorias como sangrado o perforación, también requiere una alta habilidad de operación y un largo tiempo de operación. En comparación, es posible que la EMR no elimine por completo el tumor submucoso. La resección endoscópica subacuática de la mucosa (UEMR) es un nuevo método que subvierte la operación EMR tradicional. Después de llenar la cavidad intestinal con agua, el UEMR puede eliminar completamente la lesión sin inyección submucosa. Según estudios multicéntricos y metanálisis, la tasa de resección en bloque de UEMR para lesiones colorrectales es significativamente mayor que la del grupo de EMR convencional y no aumenta la incidencia de complicaciones [6]. El propósito de este estudio es explorar la viabilidad y el resultado de la UEMR en el tratamiento de los TNE rectales y proporcionar una referencia para las opciones de tratamiento clínico.

Criterios de inclusión: (1) Diámetro máximo del tumor ≤ 10 mm, examinado con ultrasonografía endoscópica antes de la resección; (2) Diagnosticado como tumor neuroendocrino por examen histopatológico después de la resección; (3) Seguimiento posoperatorio durante más de 6 meses. Criterios de exclusión: (1) metástasis; (2) La profundidad de la invasión tumoral excede la submucosa revelada por ultrasonografía endoscópica; (3) Enfermedad cardiopulmonar grave, enfermedad de la sangre y disfunción de la coagulación de la sangre.

Todas las UEMR fueron realizadas por dos endoscopistas con experiencia en más de 500 operaciones de EMR. Cada paciente recibió una preparación intestinal estandarizada antes de la resección endoscópica. La UEMR se realizó con un colonoscopio electrónico de un solo canal (PENTAX EC38-i10F) y no requirió anestesia. El procedimiento incluyó los siguientes pasos: se eliminó por completo el gas de la luz y se llenó la luz intestinal con agua destilada utilizando una bomba de chorro de agua (AOHUA AFP-1, shanghai, China) hasta sumergir completamente el tumor en el agua; se utilizó bisturí de argón (VIO 200S, ERBE, Alemania) para marcar la lesión a 3 mm del borde; luego se atrapó el tumor con un asa de 15 mm (MTN-PFS-E-15, Micro-Tech Nanjing, Nanjing, China) y se presionó adecuadamente; El corte eléctrico y la coagulación se realizaron utilizando una corriente Endocut Q (efecto 3, duración del corte 2, intervalo de corte 3) y una corriente de coagulación suave (efecto 2, 50 W), respectivamente, las cuales fueron generadas por un generador de alta frecuencia con un automágico sistema de control (VIO 200S, ERBE, Alemania); la herida se cerró con clips de titanio (ROCC-D-26-165, Micro-Tech Nanjing, Nanjing, China); los tumores resecados se recogieron para examen anatomopatológico. El procedimiento UEMR se demuestra en la Fig. 1 y el archivo adicional 1: Video 1.

UMER en el tratamiento de tumores neuroendocrinos rectales. A: USE; B: el tumor estaba totalmente sumergido en el agua; C: se marcó la lesión con bisturí de argón; D: el tumor se atrapó con un lazo de 15 mm y se presionó adecuadamente; E: se realizó corte eléctrico y coagulación; F: la herida; G: el tumor resecado; H: la herida se cerró con clips de titanio; I: histopatología y margen basal

Todas las ESD fueron realizadas por dos endoscopistas con experiencia en más de 300 operaciones de ESD. Cada paciente recibió una preparación intestinal estandarizada antes de la resección endoscópica. La DES se realizó con un colonoscopio electrónico de un solo canal (PENTAX EC38-i10F) después de la anestesia intravenosa. El procedimiento incluyó los siguientes pasos: se utilizó bisturí de argón (VIO 200S, ERBE, Alemania) para marcar el tumor a 5 mm del borde; Se inyectó solución salina normal mezclada con adrenalina y azul de metileno en la capa submucosa para levantar el tumor; se hizo una incisión en la mucosa y se diseccionó gradualmente el tejido submucoso por debajo del tumor de la capa muscular utilizando un bisturí doble solo o en combinación con un bisturí de gancho; se utilizó electrocoagulación y pinzas hemostáticas cuando sangraba; la herida se cerró con clips de titanio (ROCC-D-26-165, Micro-Tech Nanjing, Nanjing, China); el tumor resecado se recogieron para examen patológico.

El tiempo completo de la operación se calculó desde que el colonoscopio entraba en el ano hasta que salía del ano. La integridad del espécimen se comprobó después de la operación para determinar si se trataba de una resección en bloque. La resección completa del tejido se definió como ausencia de células tumorales residuales en los márgenes horizontal y vertical bajo el microscopio. La hemorragia tardía se definió como hemorragia en las heces dentro de las 24 horas posteriores a la operación y requirió hemostasia endoscópica o hemostasia quirúrgica.

Los pacientes fueron seguidos durante seis meses después de la operación. Todos los pacientes fueron revisados nuevamente con colonoscopia, se realizó una biopsia en las lesiones sospechosas de recurrencia y se realizó un diagnóstico anatomopatológico para confirmar cada recurrencia in situ.

Todos los datos fueron analizados por SPSS 16.0. Los datos de medición se expresaron mediante (X ± S), y se utilizó la prueba t de muestra independiente para la comparación; los datos de conteo se expresaron por [n(%)], y se utilizó la prueba de χ2 para la comparación. La diferencia fue estadísticamente significativa cuando P ≤ 0,05.

Información general Se recopilaron datos médicos de 78 pacientes que se sometieron a resección de tumor neuroendocrino rectal por colonoscopia en el Centro de Endoscopia del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong desde enero de 2019 hasta junio de 2021. La profundidad de la invasión tumoral se confirmó mediante ultrasonografía endoscópica preoperatoria para garantizar que todos los tumores estuvieran confinados a la mucosa y la submucosa. Entre ellos, hubo 22 casos en el grupo UEMR y 56 casos en el grupo ESD. Todos los casos fueron diagnosticados patológicamente con tumor neuroendocrino G1 o G2 según la clasificación de la OMS de 2019 [7].

No hubo diferencias significativas entre los grupos UEMR y ESD en cuanto al sexo, la edad, el diámetro del tumor, la distancia desde el margen anal y la profundidad de la invasión tumoral (todos P > 0,05). (Tabla 1).

La tasa de resección completa endoscópica de los grupos UEMR y ESD fue del 100 %, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de resección completa histológica entre los dos grupos (95,5 % frente a 96,4 %). El margen vertical de todos los casos en ambos grupos fue negativo. El margen horizontal fue positivo en 1 caso en el grupo UEMR y 2 casos en el grupo ESD respectivamente. No se produjo perforación en los dos grupos. La hemorragia tardía ocurrió en 1 caso en el grupo ESD. El sangrado pulsátil se reveló al volver a revisar la colonoscopia y se detuvo después de sujetarlo con clips de titanio. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de hemorragia tardía entre los dos grupos. La incidencia de dolor abdominal posoperatorio y distensión abdominal en el grupo UEMR fue menor que en el grupo ESD (P < 0,05). El tiempo de operación, el tiempo de hospitalización y el costo de operación del grupo UEMR fueron menores que los del grupo ESD (P < 0,05). (Tabla 2).

Cada grupo fue seguido durante 6 meses y no se encontraron casos de recurrencia.

Según la base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) de los Estados Unidos, la ubicación más común de los TNE en el tracto GI entre los pacientes es el intestino delgado (38 %), seguido del recto (34 %), el colon ( 16%) y estómago (11%) [8]. En el grupo asiático, los TNE rectales representan del 60 % al 89 % de todas las NEN del tracto digestivo en Japón [1], el 48 % en Corea [9] y el 58,93 % en China [10]. La tasa total de metástasis de los TNE rectales es del 2,3%. La probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos en los TNE rectales menores de 1 cm es del 1% al 4%, los pólipos mayores de 2 cm y los TNE rectales que invaden los vasos linfáticos tienen más probabilidades de metástasis [4]. Por lo tanto, para TNE rectales < 2 cm, si no hay metástasis a distancia o en los ganglios linfáticos y la profundidad de la invasión se limita a la mucosa y la submucosa de acuerdo con la ecografía endoscópica preoperatoria, se puede considerar la resección endoscópica o la resección transanal [11]. Para los pacientes con diagnóstico patológico de NEN G3 después de la resección o si la resección es incompleta, se debe realizar el tratamiento quirúrgico de acuerdo con las normas del adenocarcinoma de colon. Además, en comparación con la resección transanal, la resección endoscópica tiene la ventaja de un menor traumatismo, por lo que se ha convertido en una opción importante para el tratamiento clínico de los TNE rectales.

La resección endoscópica de los TNE rectales incluye principalmente la resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) [12]. La EMR es un método de resección de la mucosa para lesiones benignas y malignas tempranas del tracto gastrointestinal. El método de operación específico es inyectar solución salina normal en la submucosa debajo del endoscopio y formar un colchón líquido, de modo que la lesión que se va a resecar se levante y la mucosa se pueda pelar y extirpar. Teóricamente, se pueden eliminar suficientes márgenes laterales de los NET rectales, pero para los NET rectales que invaden la submucosa profunda, es posible que la EMR no logre una resección histopatológica completa. Los estudios han encontrado que la tasa de afectación marginal de la resección EMR es del 16% al 62% [13]. Existen otros métodos EMR modificados, que incluyen la resección submucosa endoscópica con dispositivo de ligadura (ESMR-L), la resección mucosa endoscópica con capuchón (EMR-C) y la EMR con incisión circunferencial (EMR-CI) que podrían considerarse métodos efectivos y seguros para tratar NET [14, 15].

ESD es un método de disección submucosa para lesiones precancerosas y cánceres tempranos del tracto gastrointestinal. Zhong et al. [16] encontró que la ESD es más eficaz que la EMR en la tasa de resección completa (OR = 0,29, IC del 95 %: 0,14 a 0,58, P = 0,000). ESD puede controlar el ancho y la profundidad de la disección submucosa endoscópica y controlar los márgenes horizontales y verticales más microscópicamente. Puede proporcionar una tasa de resección completa más alta, una tasa de recurrencia local más baja y una evaluación patológica más precisa que la EMR. La desventaja de la ESD es que requiere mayores habilidades de operación, equipo especial, mayor tiempo de operación, mayor costo de operación y un mayor riesgo de eventos adversos como sangrado y perforación [17]. Algunos estudios de observación mostraron que los métodos EMR modificados, incluidos ESMR-L, EMR-C y EMR-CI, eran superiores a ESD en el procedimiento y el tiempo de operación [14, 15].

La tecnología EMR submarina, que fue reportada por primera vez por Binmoeller et al. [18] en 2012, está apagando la bomba de aire, sumergiendo la lesión mediante inyección de agua y asiendo para eliminar la lesión con electricidad. Subvirtiendo la teoría EMR tradicional, UMER no requiere inyección submucosa. Después de que el colon se llena de agua y se succiona el gas, la bomba de agua se usa para inyectar agua en la cavidad intestinal para sumergir completamente la lesión. Una de sus ventajas es la eliminación de inyecciones submucosas, la pared intestinal mantiene su espesor natural de 3 ~ 4 mm (frente a la expansión gaseosa de la pared intestinal a 1 mm). La muscularis propria permanece redonda y no se pliega con la mucosa y la submucosa. Debido al contenido graso y al efecto de ingravidez bajo el agua, la mucosa parece flotar, lo que favorece la resección completa con asa de la lesión. Si bien ahorra mucho tiempo de operación y conduce a la reparación de heridas, la UEMR también reduce en gran medida el riesgo de la operación [19]. Un estudio ECA prospectivo multicéntrico comparó la UEMR con la EMR convencional para la resección de pólipos colorrectales de tamaño mediano (10 a 20 mm). Los resultados encontraron que la tasa de resección R0 del grupo UEMR fue significativamente más alta que la del grupo EMR, y la tasa de resección en bloque de UEMR también fue significativamente más alta que la del grupo EMR convencional, mientras que la incidencia de eventos adversos fue similar [20]. , 21]. Desde que se lanzó la tecnología, se han realizado sucesivamente casos de resección de adenoma de íleon, duodeno no papilar y orificio apendicular [22,23,24,25]. En 2021, algunos expertos llegaron a un consenso sobre la colonoscopia asistida por agua y la resección subacuática de lesiones colorrectales, afirmaron la eficacia y seguridad de UEMR [6]. Hubo varias evaluaciones clínicas sobre UEMR en la resección de TNE rectales [26,27,28], sin embargo, esos estudios no se compararon con otro tipo de operaciones como la ESD, no realizaron un seguimiento adecuado y no examinaron los síntomas y los costos. . En nuestro estudio, tanto la UEMR como la ESD pueden tratar eficazmente los TNE rectales de ≤ 10 mm con una profundidad de invasión limitada a la mucosa y la submucosa. UEMR es superior a ESD en tiempo de operación, tiempo de hospitalización, costo de operación, dolor abdominal postoperatorio y distensión abdominal. Además, hemos realizado algunas innovaciones en nuestro procedimiento. Rutinariamente marcamos el borde del tumor con argón antes de la operación de UMER, que es propicio para atrapar el tumor por completo. La figura 2 muestra tres formas de atrapar y resecar el tumor: tirar hacia arriba del lazo puede causar residuos de tumor en el nivel de la base y presionar el lazo en exceso puede causar una lesión en la pared intestinal. Por lo tanto, propusimos presionar el lazo de la trampa de manera adecuada para que la trampa pueda deslizarse en el plano de la pared intestinal, a fin de evitar residuos tumorales y lesiones en la pared intestinal. Analizando retrospectivamente los datos de 1 paciente de UEMR con márgenes horizontales positivos, consideramos que puede estar relacionado con la invasión más profunda, la forma aplanada de la lesión y la acción de tracción del lazo al cortar. Mientras tanto, los 2 casos con márgenes horizontales positivos en el grupo ESD tenían una invasión más profunda. Esos 3 casos fueron todos G1 y todavía están bajo seguimiento cercano. En la actualidad, no hay estudios de control directo sobre UEMR versus EMR-L y EMR-C para el tratamiento de TNE rectales. Sin embargo, según la literatura previa y nuestro estudio, se cree que UEMR no requiere equipo adicional, como ligaduras y tapas transparentes, y por lo tanto puede ser más fácil de operar y tomar menos tiempo para realizar.

Tres formas de asir y resecar el tumor. A: Tire hacia arriba del lazo de la trampa; B: Presione hacia abajo el lazo de la trampa apropiadamente; C: Presione el lazo de la trampa excesivamente

Este estudio encontró que la UEMR es factible en el tratamiento de tumores neuroendocrinos rectales ≤ 10 mm ubicados en la capa mucosa y submucosa. El método de operación es simple y fácil de dominar. El tumor se puede extirpar por completo, con menos tiempo de operación, tiempo de hospitalización y costo de operación. Sin embargo, este estudio todavía tiene ciertas limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico con una muestra pequeña. La tasa de resección histológica completa, las complicaciones y la recurrencia postoperatoria aún necesitan una muestra más grande y un estudio multicéntrico para evaluar.

Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo. Las consultas adicionales pueden dirigirse al autor de correspondencia.

Disección submucosa endoscópica

Resección mucosa endoscópica

Resección mucosa endoscópica subacuática

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Agradecemos a todos los colegas del Centro de Endoscopia del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong.

Este trabajo fue apoyado por la subvención del Programa de Desarrollo e Investigación Clave de la Provincia de Shaanxi [No.2018SF-191 para SYM].

Haitao Shi y Chuying Wang contribuyen por igual a este estudio

Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong, 157 Xiwu Street, Xi'an, 710004, Shaanxi, China

Haitao Shi, Chuying Wang, Bin Qin, Jiong Jiang, Na Liu, Yahua Song, Yun Qin y Shiyang Ma

Departamento de Patología, Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong, Xi'an, 710004, Shaanxi, China

jie-wu

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SM y HS diseñaron la investigación; HS, CW y NL escribieron el artículo. SM, HS, YS y YQ realizaron las operaciones; CW, BQ y JJ recopilaron y analizaron los datos; JW proporcionó apoyo patológico.

Correspondencia a Shiyang Ma.

Todos los protocolos experimentales fueron aprobados por el Comité de Ética Médica del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong y el documento de aprobación ética se adjuntó como un archivo relacionado. El estudio ha obtenido el consentimiento informado de todos los sujetos o sus tutores legales.

Se obtuvo el consentimiento para la publicación de todos los sujetos o sus tutores legales con los datos de las personas individuales involucradas en este estudio.

Los autores han declarado que no existe ningún conflicto de intereses.

Todos los métodos de este estudio se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices y normativas pertinentes.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Archivo adicional 1. Video 1. El procedimiento de UMER: se eliminó completamente el gas en la luz y se llenó la luz del intestino con agua destilada utilizando una bomba de chorro de agua hasta sumergir completamente el tumor en el agua; se utilizó bisturí de argón para marcar la lesión a 3 mm del borde; luego se atrapó el tumor con un asa de 15 mm y se presionó apropiadamente; el corte eléctrico y la coagulación se realizaron con corriente Endocut Q y corriente de coagulación blanda; la herida se cerró con grapas de titanio y los tumores resecados se recogieron para examen anatomopatológico.

Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Shi, H., Wang, C., Wu, J. et al. Resección mucosa endoscópica subacuática para tumores neuroendocrinos rectales (con videos): un estudio retrospectivo de un solo centro. BMC Gastroenterol 22, 276 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02350-6

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Recibido: 29 diciembre 2021

Aceptado: 11 de mayo de 2022

Publicado: 02 junio 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02350-6

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