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Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 6073 (2023) Citar este artículo

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Los kits de entrenamiento para laparoscopios para sutura profunda bajo endoscopios están disponibles comercialmente; sin embargo, los kits de capacitación informados anteriormente para la cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal de la hipófisis/base del cráneo (eTSS) no estaban disponibles en el mercado. Además, el kit de fabricación propia de bajo costo informado anteriormente tiene el inconveniente de ser poco realista. Este estudio tuvo como objetivo crear un kit de capacitación de bajo costo para la sutura de la duramadre eTSS que fuera lo más real posible. La mayoría de los artículos necesarios se obtuvieron de la tienda de 100 yenes (tienda de $ 1) o de los suministros diarios. Como alternativa al endoscopio se utilizó una cámara tipo bastón. A través del ensamblaje de los materiales, se creó un kit de capacitación simple y fácil de usar, que es casi idéntico a la situación real de sutura dural. En eTSS, se creó con éxito un kit de entrenamiento simple y fácil de usar para la sutura dural a bajo costo. Se espera que este kit se utilice para operaciones de sutura profunda y el desarrollo de instrumentos quirúrgicos para capacitación.

Cada año se realizan en Japón poco menos de 3000 casos de cirugía pituitaria; entre ellas, la cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal de hipófisis/base de cráneo (eTSS) es la más común, con un número de casos que aumenta cada año1. En la mayoría de los casos, los cirujanos hacen una incisión a través de la duramadre pituitaria y extirpan el tumor. Si no hay daño aracnoideo ni fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), empíricamente es suficiente aplicar pegamento de fibrina después de empaquetar la grasa en la cavidad extirpada. Sin embargo, en situaciones en las que se observa una fuga de LCR intraoperatoria, ese método por sí solo no es suficiente. Los métodos típicos de reconstrucción incluyen el cierre de la duramadre usando varios injertos de parche, incluidos los injertos de parche de fascia2,3,4,5,6,7, y cubriendo el defecto con un colgajo nasoseptal pediculado vascularizado8,9,10,11. El primero incluye el método de sello de junta, pero no se puede usar a menos que permanezca el margen óseo alrededor del defecto dural. El AnastoClip se ha informado como un método simple para la sutura de la duramadre en eTSS12, pero tiene varias limitaciones. El dispositivo es costoso y no se puede sujetar adecuadamente sin suficiente margen de sutura. Por lo tanto, las técnicas clásicas de sutura con aguja e hilo a menudo son necesarias, pero son difíciles debido a la necesidad de una manipulación profunda y requieren práctica para dominar la técnica.

Los kits de entrenamiento para practicar la laparoscopia con sutura profunda bajo el endoscopio se pueden construir por nosotros mismos a bajo costo13, o se pueden comprar comercialmente14,15. Mientras tanto, no hay kits de práctica eTSS similares disponibles en el mercado. Se reportó la creación de un kit de entrenamiento de bajo costo para la sutura en eTSS16, pero tiene el inconveniente de ser poco realista. Los simuladores de cirugía hipofisaria existen para fines distintos al entrenamiento de sutura dural, pero son grandes y costosos17,18,19,20,21, lo que es una barrera para la adquisición de habilidades. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo crear un kit de entrenamiento de sutura dural dedicado para eTSS, que sea lo más cercano posible al real, al menor costo posible.

La política se diseñó para mantener otros costos lo más bajos posible con base en la premisa de que la mayoría de los cirujanos tendrían dispositivos electrónicos, como PC y monitores. La mayoría de los artículos necesarios se compraron en la tienda de 100 yenes (tienda de $1) o se usaron artículos cotidianos. La Tabla 1 enumera los elementos necesarios para hacer el kit de práctica y su aplicación.

Las imágenes fueron capturadas usando una cámara tipo palo (aproximadamente $40, BOEOC, Guangdong, China) y fueron conectadas al dispositivo electrónico de cada individuo para su proyección. La cámara, que tiene un rango de aumento de 10× a 200×, un rango focal ajustable de 10 a 500 mm y una resolución de hasta 1280 × 720 píxeles, también está equipada con una luz LED incorporada que se puede ajustar para el brillo. Los instrumentos quirúrgicos necesarios fueron portaagujas del propio cirujano o fórceps económicos para el cuidado de plantas acuáticas (Gex, Osaka, Japón). Para la sutura se utilizó Surgipro™ II (Covidien Japan, Tokio, Japón).

Para eTSS, se utiliza el sistema de endoscopio EndoArm (Olympus, Tokio, Japón) con una cámara con un campo de visión de 0° para la manipulación en la cavidad nasal y el seno esfenoidal en el Nippon Medical School Hospital. Se utiliza una cámara con un campo de visión de 30° para manipular el interior de la silla turca (Fig. 1A). Simultáneamente, el endoscopio se coloca en el extremo inferior de la cavidad nasal para garantizar que los instrumentos quirúrgicos no interfieran entre sí. La posición de la cabeza del paciente se eleva y se ajusta de modo que el ángulo de inserción del dispositivo en la cavidad nasal sea de unos 30° desde el plano horizontal (Fig. 1B). El ángulo de visión de 30° se proyecta casi horizontalmente, por lo que se puede lograr el objetivo colocando la cámara tipo palo como se muestra en la Fig. 1C.

Diagrama esquemático de la sección sagital de la línea media de la cabeza que muestra el concepto para hacer un kit de entrenamiento. (A) Diagrama conceptual utilizando un endoscopio utilizado en cirugía real. Se utilizó el sistema de endoscopio EndoArm con una cámara con campo de visión de 0° para manipulación en cavidad nasal y seno esfenoidal (S), y una cámara con campo de visión de 30° para extirpación de tumor (T) dentro de la silla turca . (B) Diagrama conceptual en posición en cirugía real. (C) Consideración de la ubicación de colocación de una cámara tipo palo para el kit de entrenamiento. Las ilustraciones fueron creadas con BioRender.com.

Para armar el armazón básico se preparó el soporte de la tabla de corte, se cortaron dos topes de puerta (15° de inclinación) y dos jeringas de 50 cc (Fig. 2A). Después de esto, los elementos fueron ensamblados (Fig. 2B). El concepto inicial se logró cuando se instaló la cámara tipo palo. Los materiales restantes se prepararon y cortaron como se muestra en la Fig. 3A. Se ahuecó el fondo de la cuchara medidora y se pintó de blanco la parte medidora para reproducir el seno esfenoidal. Luego, estos materiales se conectaron al marco básico (Fig. 3B). El costo total fue menos de $10.

Materiales del marco básico utilizado para el kit de formación. (A) Materiales para el marco básico. Panel izquierdo, antes de cortar; panel derecho, después de cortar. (B) Después del montaje. Tenga en cuenta que el concepto inicial se logró.

Otros materiales utilizados para el kit de formación. (A) Materiales para otros objetos. Panel izquierdo, antes de cortar; panel derecho, después de cortar. Se ahuecó el fondo de la cuchara medidora y se pintó de blanco la parte medidora para reproducir el seno esfenoidal. (B) Después del montaje.

La Figura 4A muestra el procedimiento de entrenamiento. Colocar la pajilla de papel en la posición en la que normalmente se encuentra el endoscopio asegura que la operatividad será más cercana a la de la cirugía real. El pasillo del instrumento es más estrecho debido a la jeringa y la cuchara dosificadora, lo que lo acerca más a una auténtica situación quirúrgica. La imagen capturada por la cámara tipo palo se muestra en la Fig. 4B. La vista de 30° mira la duramadre de la silla turca desde abajo, en comparación con la vista de 0°, que es cuando el endoscopio se inserta a través de la cavidad nasal.

Entrenamiento con equipo. (A) Panel izquierdo, Entrenamiento con equipo; panel derecho, vista ampliada a la mano. (B) La imagen capturada por la cámara tipo palo. Paneles superior e inferior, las vistas de 0° y 30°, respectivamente.

El kit de entrenamiento completo se utilizó para realizar la práctica de sutura. Al igual que la cirugía endoscópica real, la imagen que se muestra en el monitor es plana; por lo tanto, se requiere experiencia para el dominio, pero con la práctica, los cirujanos se familiarizan con el dispositivo. En la Fig. 5A,B se muestran dos escenas de práctica típicas.

Entrenamiento real. Paneles superiores, las imágenes de practicar; Paneles inferiores, el campo quirúrgico previsto. (A) Sutura de la duramadre pituitaria incisa en una sola letra horizontal. (B) Sutura de una gran incisión de la duramadre pituitaria utilizando un injerto libre.

La figura 5A muestra una situación en la que se incide la sutura de la duramadre pituitaria en una única letra horizontal. Practicar esto, por ejemplo, es útil para la sutura dural en la cirugía de fenestración del quiste de la hendidura de Rathke. Se utilizó la técnica de nudo corredizo fácil, en la que la sutura se pasa a través de la duramadre, se liga fuera del cuerpo y se envía al campo quirúrgico profundo22.

La figura 5B muestra un campo quirúrgico transesfenoidal extendido con una incisión amplia en la duramadre hipofisaria. La duramadre se encoge con frecuencia en estas condiciones, y suele ser imposible suturar la duramadre; por lo tanto, se coloca un injerto libre, como la fascia lata, sobre la base y se sutura. En esta ocasión, se utiliza un guante de nitrilo cortado en un cuadrado como sustituto de un injerto libre; por lo tanto, la sensación es ligeramente diferente del injerto real de fascia lata, pero la técnica es útil para suturar el injerto y la duramadre.

En este estudio, se creó un kit de entrenamiento de bajo costo, simple y fácil de usar para la sutura dural en cirugía hipofisaria transnasal endoscópica. Este costo total para la práctica fue menos de $50, incluido el costo de la cámara tipo palo. A pesar de las diferencias menores, como que la cavidad nasal no se extiende de forma similar a la del paciente vivo, se creó una situación que era casi idéntica a la cirugía real. Se usó parafilm como material para la duramadre, que era fácilmente removible, y la sensación de penetrar la aguja era muy parecida a la duramadre real. Sin embargo, cuando se tira fuertemente con fórceps, tiene la desventaja de estirarse y deformarse; por lo tanto, otros buenos materiales serían una mejor solución. El kit es útil para practicar suturas durales, pero dado que la sutura dural de la silla turca a menudo no se puede hacer completamente impermeable, se necesitan materiales auxiliares como injertos de grasa y pegamento de fibrina para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo en una cirugía real.

Cuando se sutura la duramadre pituitaria, la cámara endoscópica con un campo de visión de 30° se coloca en el extremo inferior de la cavidad nasal. Algunos cirujanos pituitarios usan un endoscopio de 0° en lugar de un endoscopio de 30°. En estos casos, los alumnos pueden quitar la pajilla de papel e insertar una cámara tipo palo a través de la jeringa que imita la cavidad nasal. En otras palabras, este kit de entrenamiento se puede utilizar tanto en campos de visión de 0° como de 30°.

Aunque este kit de entrenamiento es económico, simple y fácil de usar, los ángulos se calculan cuidadosamente como en una cirugía real. EndoArm se utiliza principalmente con una cámara con campo de visión de 0° y 30° en eTSS; además, ocasionalmente se usa una cámara con un campo de visión de 70° para observaciones hacia la base anterior del cráneo. Como se muestra en la Fig. 6, este kit de formación también puede simular la visión de EndoArm con una cámara con un campo de visión de 70°. Por lo tanto, la capacidad de observar en el mismo ángulo que un endoscopio quirúrgico real sugiere que este kit de capacitación simple y fácil de usar no solo puede usarse para ejercicios de sutura sino también para desarrollar buenos instrumentos quirúrgicos para sutura. En otras palabras, aunque hay informes del desarrollo de equipos quirúrgicos utilizando modelos costosos23,24, existe la posibilidad de que el desarrollo pueda realizarse sin utilizar modelos de tan alta calidad.

Observación de la base anterior del cráneo. Este kit de entrenamiento también puede simular la visión de EndoArm con una cámara con un campo de visión de 70°. La ilustración fue creada con BioRender.com.

Los portaagujas para la sutura de la duramadre en eTSS son muy costosos, pero si solo se usan para la práctica, se pueden sustituir por fórceps económicos si tienen un agarre firme en la punta del fórceps. Aunque los portaagujas de bajo costo serían suficientes para el entrenamiento, la sensación sería diferente, lo que indica que es preferible usar los mismos en la práctica que en la cirugía real, si es posible. De manera similar, es mejor usar las mismas suturas en el entrenamiento que en la cirugía real. Cuando se sutura con el sencillo método de nudo corredizo cada vez que se entrena, la sutura se acorta cada vez más, lo cual es un problema. Si se dispusiera de un gran número de suturas, sería preferible; sin embargo, aunque es difícil de obtener, aún se puede lograr el entrenamiento con una sola aguja. La práctica se puede dividir en un proceso para la penetración de la aguja y un proceso para la ligadura utilizando el sencillo método de nudo corredizo. Solo para el proceso de ligadura, se pueden usar hilos económicos, como la cuerda de una cometa, para practicar.

El kit de capacitación de este estudio fue creado por neurocirujanos que ya dominan la cirugía pituitaria. Por lo tanto, existe la limitación de que no pudimos evaluar el efecto de la práctica en cirujanos jóvenes sin experiencia. Puede ser preferible medir el tiempo requerido para suturar antes y después del entrenamiento; sin embargo, puede no ser apropiado porque el tiempo de sutura en una cirugía real está influenciado por factores anatómicos como el tamaño del conducto nasal del paciente y es más importante que las suturas precisas sean confiables que los procedimientos rápidos. Sin embargo, se espera que la práctica con este kit permita a los jóvenes cirujanos sin experiencia familiarizarse con la operación de sutura profunda. A pesar de la subjetividad inherente, experimentamos una reducción del estrés al realizar la sutura en una cirugía real, y el tiempo de sutura se acortó al practicar con este kit de capacitación (datos no mostrados).

En conclusión, se elaboró con éxito un kit de capacitación simple y fácil de usar para la sutura dural en eTSS a un costo mínimo. Esperamos que este kit se utilice ampliamente en el futuro y que muchos cirujanos pituitarios practiquen la sutura, lo que ayudará a elevar el nivel de la cirugía pituitaria. Además, se espera que este kit pueda usarse para desarrollar instrumentos quirúrgicos sin usar modelos de clase alta.

Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo publicado.

Hattori, Y. et al. Epidemiología de la cirugía pituitaria utilizando una base de datos nacional de pacientes hospitalizados en Japón. Acta Neurochir. (Viena) 162, 1317–1323. https://doi.org/10.1007/s00701-020-04270-4 (2020).