Uso y técnicas contemporáneas del sacrocolpope... : Obstetrics & Gynecology

Culligan, Patrick J. MD; Saíz, Cristina M. MD; Rosenblatt, Peter L. MD

Departamento de Uroginecología, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey; y el Departamento de Uroginecología, Boston Urogynecology Associates/Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts.

Autor para correspondencia: Patrick J. Culligan, MD, Departamento de Uroginecología, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, NJ; correo electrónico: [correo electrónico protegido].

Divulgación de información financiera Patrick J. Culligan es accionista de Origami Surgical, recibió fondos de Intuitive Surgical, CMR y Coloplast. Es un experto legal en nombre de Boston Scientific, Bard y Coloplast. Ha sido Consultor de Renovia. Cristina Saiz recibió financiación de CMR Surgical. Peter Rosenblatt recibió financiación de Boston Scientific, Coloplast y Medtronic. Es experto legal de Ethicon, CR Bard y Boston Scientific, y es accionista de Origami Surgical.

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Los últimos 4 años han sido importantes en el mundo de la cirugía para corregir el prolapso de órganos pélvicos. En 2018, los resultados de un gran ensayo aleatorizado multicéntrico demostraron tasas de curación muy decepcionantes de las reparaciones tradicionales de tejido nativo a los 5 años o más. En 2019, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. retiró del mercado un kit de histeropexia con malla vaginal solo para demostrar posteriormente que proporcionaba mejores tasas de curación y un perfil de riesgo similar a la histerectomía vaginal más reparación de tejido nativo en su propio estudio de 5 años publicado en 2021 Mientras tanto, el uso y las técnicas de sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica han evolucionado de tal manera que comúnmente se adapta para tratar todos los defectos de soporte para pacientes con prolapso uterovaginal o poshisterectomía. Este artículo tiene como objetivo brindar una descripción general del uso contemporáneo y las técnicas de la sacrocolpopexia laparoscópica en función de la evidencia y nuestra experiencia clínica.

La sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica es un abordaje eficaz para el tratamiento de cualquier prolapso de órganos pélvicos cuando existe afectación apical.

El prolapso de órganos pélvicos es un problema común y debilitante por el cual casi el 13 % de las mujeres estadounidenses se someten a una reconstrucción quirúrgica.1 Anualmente se realizan aproximadamente 300 000 cirugías de reparación de prolapso en este país, y se espera que este número aumente un 50 % para 2050 debido al envejecimiento de los EE. UU. población.2 La gran mayoría de las reparaciones de prolapso se realizan por vía mínimamente invasiva, ya sea por vía vaginal o laparoscópica. Por lo general, el enfoque vaginal implica reparaciones de "tejido nativo" basadas en suturas que se basan en el tejido conectivo de los pacientes, que se utiliza como base para restaurar el soporte anatómico. Las técnicas ampliamente utilizadas para estas cirugías vaginales permanecen esencialmente sin cambios con respecto a sus descripciones originales.3,4 Sin embargo, cuando se examinan a través de métodos de investigación rigurosos, estas técnicas tradicionales de tejidos nativos han demostrado tasas de éxito objetivas y subjetivas bastante bajas.5,6 Uso de polipropileno liviano La malla en forma de histeropexia sacroespinosa demostró recientemente tasas de falla compuesta más bajas en comparación con la histerectomía vaginal más reparación de tejido nativo7 para pacientes con prolapso uterovaginal sintomático, pero la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. retiró estos productos del mercado en 2019 antes de que estos datos a largo plazo estuvo disponible. Esta opción de eliminación de la malla transvaginal ha resultado en que la sacrocolpopexia sea el enfoque predominante para la reparación del prolapso con aumento de malla.

Desde la primera descripción de la sacrocolpopexia aumentada con injerto por Lane en 19628, las técnicas y el uso de este procedimiento se han modificado en numerosas ocasiones. En los últimos 10 a 15 años, lo que alguna vez fue un "procedimiento de rescate" abdominal abierto reservado principalmente para el prolapso apical recurrente se convirtió en una cirugía laparoscópica mínimamente invasiva que se realiza regularmente para el prolapso primario o recurrente con o sin histerectomía concomitante. Este artículo pretende brindar una descripción general del uso actual y las técnicas de la sacrocolpopexia laparoscópica con y sin asistencia robótica en base a la evidencia publicada, así como a la experiencia clínica. La sacrocolpopexia laparoscópica contemporánea es una operación que se puede adaptar para corregir prácticamente todos los defectos de soporte en pacientes con cúpula vaginal o prolapso uterovaginal sin necesidad de una reparación concomitante del prolapso vaginal.

El proceso de consentimiento para la sacrocolpopexia laparoscópica y robótica debe incluir una discusión de los riesgos, los beneficios y la experiencia típica del paciente para todas las opciones de tratamiento viables. Una alternativa importante que debe discutirse con ciertas pacientes es el manejo expectante con exámenes de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q)9 semestrales o anuales para determinar si hay estabilidad o progresión de su prolapso. Muchas pacientes con prolapso uterovaginal en estadio I-II simplemente necesitan que se les asegure que la afección no es peligrosa y puede permanecer estable con el tiempo. Por otro lado, la progresión demostrable del prolapso documentada en los exámenes POP-Q en serie puede influir en su decisión de considerar terapias alternativas. Los pesarios vaginales deben ofrecerse a todas las pacientes como una opción de tratamiento no quirúrgico que es simple, generalmente efectivo y que puede retirarse sin ramificaciones si es inaceptable para la paciente. En cuanto a las opciones quirúrgicas, es importante analizar las tasas de éxito a largo plazo y los riesgos potenciales de la sacrocolpopexia, así como las reparaciones de tejido nativo, como la suspensión del ligamento sacroespinoso y la suspensión del ligamento uterosacro. Creemos que es importante adaptar la cirugía al paciente individual y reconocemos que hay situaciones clínicas en las que las reparaciones obliterantes o reconstructivas de tejidos nativos (como la colpocleisis de LeFort) están indicadas y son preferibles a la sacrocolpopexia.

La evaluación integral para pacientes con prolapso de órganos pélvicos sintomáticos se analiza por separado en una publicación anterior de Clinical Expert Series.10 Por lo tanto, la siguiente discusión se centrará principalmente en los matices de la evaluación que afectan directamente la planificación quirúrgica y el asesoramiento preoperatorio. Como sería cierto antes de cualquier cirugía mayor, se requiere un historial médico completo y ciertas pruebas preoperatorias pueden ser muy útiles. Se debe realizar una anamnesis detallada de la función vesical y realizar estudios urodinámicos o prueba de esfuerzo con tos con reducción del prolapso para descartar incontinencia de esfuerzo potencial u oculta. Para pacientes con síntomas inexplicables del tracto urinario inferior o cirugía pélvica previa, se debe considerar la cistoscopia preoperatoria. Para pacientes con antecedentes de sangrado posmenopáusico, es esencial la evaluación del útero mediante ecografía y, cuando esté indicado, la biopsia endometrial. Es aconsejable asegurarse de que los pacientes estén al día con los exámenes de colonoscopia antes de someterse a una sacrocolpopexia, porque el descubrimiento de un cáncer de colon poco después de que se haya colocado la malla cerca representa una importante oportunidad perdida, o algo peor. La obtención de notas operativas previas para cualquier cirugía pélvica (especialmente aquellas que involucren la colocación de injertos o mallas) puede ser fundamental para su plan quirúrgico. Una prueba preoperatoria de hemoglobina A1c identificará a los pacientes con diabetes mal controlada o no diagnosticada previamente, cuyo manejo debe optimizarse antes de que reciban un implante de malla permanente. Es fundamental comprender la función y la satisfacción sexual actual de su paciente, así como su objetivo de sexualidad posoperatoria para asesorarla adecuadamente.

Es importante comprender la extensión del prolapso pidiéndole a la paciente que describa el bulto más grande que haya sentido en comparación con algún objeto como un huevo, un limón, una naranja o una toronja. Si lo hace, le permitirá saber si está presenciando el verdadero alcance de su prolapso durante el examen. Se realiza una evaluación exhaustiva de cada compartimento anatómico (es decir, anterior, apical y posterior) pidiéndole a la paciente que tosa o Valsalva durante los exámenes bimanuales y con espéculo para obtener sus puntajes POP-Q, pero esos puntajes son solo el comienzo de un preoperatorio integral. examen. Un examen de pie mientras el paciente tose o se esfuerza generalmente ayuda al cirujano a comprender la extensión total del prolapso, y la reducción manual del prolapso mientras el paciente se esfuerza en una posición de pie proporcionará una apreciación de las fuerzas fisiológicas a las que se enfrentará la reparación.

Una variedad de otros hallazgos del examen físico deberían afectar la planificación y la técnica quirúrgica. El tamaño uterino y la longitud y el ancho del cuello uterino son factores importantes, especialmente cuando el plan quirúrgico implica una histerectomía supracervical. Ocasionalmente, en presencia de prolapso uterovaginal severo, el cuello uterino estará muy agrandado o edematoso. En estos casos, una histerectomía supracervical puede no ser factible o puede llevar al fracaso quirúrgico debido a la mala integridad del tejido cervical remanente, por lo que una histerectomía total puede ser una mejor opción. Cuando se trata de un cuello uterino alargado, con una planificación adecuada, por lo general es posible dejar in situ solo los 2 cm distales del cuello uterino. Cuando se intenta diagnosticar un enterocele, evaluar la disfunción defecatoria o la incontinencia anal, es esencial realizar un examen rectal. A veces, un paciente informará que tiene un prolapso rectal que no se puede apreciar en la sala de examen. En estos casos, puede ser útil que la paciente tome una foto de su prolapso rectal para mostrársela más tarde. Es importante preguntar acerca de la disfunción defecatoria y si requieren entablillado de la vagina o el perineo o ambos para completar una evacuación intestinal. La remisión a un cirujano colorrectal, la realización de pruebas adicionales, como imágenes dinámicas o estudios fisiológicos anorrectales, o ambos, pueden resultar útiles, porque una rectopexia anterior se puede agregar fácilmente a un plan quirúrgico de sacrocolpopexia.

Una evaluación del estado de estrógenos de la paciente y la fuerza de los músculos del piso pélvico puede conducir a una recomendación para el uso de estrógenos vaginales preoperatorios o fisioterapia posoperatoria. Pedimos a nuestras pacientes que han estado usando un pesario vaginal que se lo quiten varios días antes de la cirugía, lo que permite que cualquier flujo menor o erosión vaginal se resuelva antes de la cirugía. Un ensayo controlado aleatorizado reciente de preparación intestinal mecánica preoperatoria en comparación con ninguno no mostró mejoría en la visualización graduada por el cirujano durante la sacrocolpopexia laparoscópica, por lo que ya no recomendamos ninguna preparación intestinal preoperatoria estándar.11

Los pacientes se colocan en la posición de litotomía baja en estribos de botas ajustables (Allen, Yellofin o PalPro) con botas de compresión neumática hasta la rodilla en su lugar y con las nalgas colgando ligeramente del extremo de la mesa de operaciones. Rutinariamente usamos 28 grados de Trendelenburg para mantener los intestinos seguros fuera del campo quirúrgico. Para evitar que el paciente se deslice mientras se encuentra en un Trendelenburg tan pronunciado, usamos almohadillas de espuma desechables (Pink Pad o espuma genérica de caja de huevos) en la mesa de operaciones y alrededor de las manos y los brazos del paciente. Una sonda de Foley permanente de tres vías puede ser útil para mantener la vejiga vacía durante la disección, al mismo tiempo que permite un relleno fácil para identificar el margen superior de la vejiga, lo que es especialmente útil durante los casos de prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía. Las formas alternativas de rellenar la vejiga a través de una sonda de Foley tradicional son retirar la sonda del tubo de manera intermitente y rociar agua en la vejiga usando el dispositivo de succión e irrigación, o simplemente sostener la bolsa de recolección de Foley más alta que la vejiga del paciente para dejarla salir. el flujo de orina regresa a la vejiga. El globo de Foley también puede ser útil como punto de referencia que indica la ubicación del cuello de la vejiga, que suele ser el borde distal de la disección anterior a lo largo de la pared vaginal.

Una parte esencial del procedimiento es obtener una excelente exposición, especialmente alrededor del promontorio sacro, sin bloquear los puertos accesorios con instrumentos de retracción como los retractores en abanico. En los casos de laparoscopia tradicional, muchos cirujanos simplemente colocan una sutura a través de varios apéndices epiploicos del rectosigmoideo y tiran de la sutura a través del cuadrante inferior izquierdo con una aguja de cierre fascial. La sutura se usa para retraer el rectosigmoide lejos del promontorio sacro mientras permite que el cirujano use todos los puertos laparoscópicos para la instrumentación. Utilizamos un dispositivo en forma de T de un solo uso disponible comercialmente para este mismo propósito (T'lift). En los casos robóticos, el tercer brazo lateral izquierdo se usa para retraer el colon usando el instrumento "Tip Up" que no aplasta, y en los casos laparoscópicos tradicionales, también se puede usar un dispositivo de succión o retracción intestinal (como un ventilador retractor) a través de uno de los puertos. utilizarse para retraer el sigmoide.

Cuando el útero está presente, preferimos la histerectomía supracervical, porque se ha demostrado que elimina casi por completo la complicación de la exposición posoperatoria de la malla. Para la histerectomía supracervical con sacrocervicopexia y para la preservación uterina (sacrohisteropexia) en los procedimientos laparoscópicos tradicionales, preferimos un manipulador uterino liviano desechable (p. ej., HUMI), que permite una fácil anteversión y retroversión. Para la histerectomía laparoscópica total con sacrocolpopexia, usamos un stent Lucite o un manipulador uterino que delineará el fórnix vaginal y mantendrá el neumoperitoneo después de la colpotomía.

Para el prolapso de la bóveda posterior a la histerectomía, se pueden usar varios tipos de stents vaginales para delinear la vagina para ayudar tanto con la disección como con la sutura. Existen stents reutilizables y desechables fabricados específicamente para la sacrocolpopexia. Nuestros favoritos son el stent Lucite (especialmente para el compartimento apical y anterior) y el retractor Breisky de 16 × 3,5 cm (especialmente para el compartimento posterior). Para los casos de histerectomía supracervical laparoscópica, estos mismos instrumentos son útiles durante la disección vaginal. En los casos robóticos que involucran histerectomía supracervical, generalmente no usamos ninguna manipulación vaginal.

Aunque es una práctica estándar usar suturas permanentes para fijar el brazo proximal de la malla en Y al ligamento longitudinal anterior, la elección de la sutura para unir la malla a la vagina varía. Recomendamos suturas de monofilamento para unir la malla a la vagina, y aunque usamos suturas permanentes de politetrafluoretileno, la mejor evidencia indica que la elección de suturas permanentes o absorbibles para este paso no influye en la exposición postoperatoria de la malla o sutura.12

Para los casos de laparoscopia tradicional, se pueden usar varias configuraciones diferentes de colocación de trócares y, aunque esto depende principalmente de las preferencias y la experiencia personales, existen algunos principios básicos que deben tenerse en cuenta. El laparoscopio casi siempre se coloca a través del puerto umbilical y usamos un endoscopio de 0 grados de 5 mm para comenzar el caso. Debido a que los laparoscopios modernos de 5 mm con cámaras y monitores de 1080P o 4k son tan superiores a las generaciones anteriores, creemos que no es necesario usar nada más que un trocar de 5 mm en el ombligo. Debido a que el procedimiento involucra la disección y sutura en el promontorio sacro, encontramos que es más fácil colocar los trócares laterales al nivel o justo debajo del ombligo y lateral a los vasos epigástricos inferiores, típicamente 8 a 10 cm lateral al ombligo (Fig. 1 ) La alternativa serían los trocares laterales colocados en los cuadrantes inferiores, lo que requeriría trabajar hacia atrás en dirección cefálica para acercarse al sacro. Además, la parte superior de las piernas del paciente puede interferir con el movimiento de los instrumentos laparoscópicos mientras se trabaja en el promontorio sacro si los trócares se colocan en los cuadrantes inferiores. La triangulación es muy útil para obtener los ángulos adecuados para la disección y especialmente para la sutura laparoscópica; por lo tanto, es importante colocar los trócares laterales laterales a los vasos epigástricos inferiores para obtener esta ventaja mecánica. Utilizamos trocares laterales de 5 mm, que acomodan prácticamente todos los instrumentos que necesitamos para este procedimiento. Personalmente, preferimos utilizar un solo trocar más grande (11 mm), que colocamos suprapúbicamente y usamos para la transferencia de mallas y agujas y que es el único que requiere cierre fascial para la prevención de hernias. Como alternativa, se podría utilizar un trocar de 8 mm en esta posición.

Para los casos robóticos, usamos cuatro trocares no desechables de 8 mm colocados en línea recta al nivel del ombligo con uno en el ombligo mismo, dos espaciados uniformemente en el lado izquierdo del paciente y uno en el lado derecho del paciente, cada uno de aproximadamente 10 cm del trocar adyacente en la línea (Fig. 2). Nuestro puerto auxiliar se coloca en el cuadrante superior derecho. Si el puerto auxiliar es más grande (11 mm), se utiliza para la transferencia de malla y aguja, y por lo general requiere cierre fascial para la prevención de hernias. Otra configuración posible es usar el trocar robótico de 12 mm en el ombligo y no usar un puerto auxiliar o solo un puerto auxiliar de 5 mm. Para lograr esta configuración alternativa, utilizamos un dispositivo que permite la colocación segura de todas las suturas necesarias y el manejo de las agujas al mismo tiempo (StitchKit). Este dispositivo también se puede insertar a través de un sitio de trócar de 8 mm retirando el trócar robótico después de la insuflación y colocando el dispositivo directamente a través de la incisión del trócar seguido por el reemplazo del trócar. Cuando se emplea esa técnica, el dispositivo se retira tirando de él al ras con el mismo trocar de 8 mm y sacándolos juntos como una unidad.

Además de las descripciones de nuestras técnicas quirúrgicas a continuación, hemos publicado tres videos narrados sin editar que demuestran nuestras técnicas de 1) sacrocolpopexia poshisterectomía laparoscópica https://www.youtube.com/watch?v=pt5MmxM6-D4, 2) robótica histerectomía supracervical y sacrocolpopexia https://www.youtube.com/watch?v=F1dGujj8LYQ&t=1477s, y 3) posthisterectomía robótica https://www.youtube.com/watch?v=ecscXcVLV04&t=1072s sacrocolpopexia.

El primer paso en cualquier procedimiento de sacrocolpopexia es identificar la anatomía quirúrgica relevante, especialmente en y alrededor del promontorio sacro.13 La aorta generalmente se bifurca en las arterias ilíacas comunes izquierda y derecha alrededor del nivel de L4, que está a unos 5 cm por encima del sacro. promontorio. La vena ilíaca común izquierda puede visualizarse o palparse suavemente con un instrumento romo justo medial e inferior a la arteria ilíaca común izquierda. Una manipulación tan suave demostrará un "signo de la cama de agua", ya que se deprime con la presión y se vuelve a llenar cuando se levanta el instrumento del tejido. Los vasos sacros medios a menudo se ven debajo del peritoneo intacto, aunque en muchos casos estos vasos no se visualizan hasta que el peritoneo ha sido inciso y el tejido adiposo ha sido disecado o desplazado del promontorio. Además, se identifica la ubicación del uréter derecho (lateralmente) y el rectosigmoideo (medialmente) antes de iniciar cualquier disección. Por supuesto, se pueden observar numerosas variaciones anatómicas en la ubicación de todas las estructuras vitales, incluido el uréter derecho, la vena ilíaca común izquierda, los vasos sacros medios y el plexo venoso sacro. Giraudet et al14 crearon un video educativo que revisa tales variaciones anatómicas de una manera muy útil.

Para el prolapso uterovaginal, la histerectomía concomitante generalmente se realiza incluso si no hay patología uterina, porque la histerectomía simplemente quita el útero y facilita la logística de la colocación de una malla en forma de Y. Aunque los procedimientos de histeropexia son ciertamente factibles, hay escasez de datos a largo plazo con respecto al éxito subjetivo y objetivo de estos procedimientos. Además, cualquier histerectomía futura requerida por cáncer u otra patología sería mucho más desafiante frente a la sacrohisteropexia con malla anterior. Sin embargo, un gran estudio mostró que una proporción significativa de pacientes prefiere la idea de la preservación uterina incluso frente a resultados anatómicos potencialmente peores, por lo que es importante una discusión reflexiva que cubra esta opción.15

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una histerectomía concomitante, la siguiente elección es si realizar la técnica de histerectomía supracervical o total. Cuando se realiza una histerectomía supracervical, preferimos colocar la muestra en una bolsa y retirarla mediante morcelación manual a través del sitio del puerto umbilical. La principal razón para optar por la histerectomía supracervical es su efecto potencialmente protector sobre las tasas de exposición de la malla, mientras que los principales argumentos a favor de la técnica laparoscópica total son la facilidad de extracción uterina y la mayor facilidad de corrección del compartimento anterior. Además, es importante señalar que en aproximadamente el 0,5 % (4 de 786) de los casos se descubrirá una neoplasia maligna oculta en la superficie supracervical extirpada del útero o los anexos.16 En esos casos, la cirugía posterior para extirpar el cuello uterino ser necesario. Sin embargo, cuando se usa una malla ultraliviana (25 microgramos o menos), los efectos protectores de la histerectomía supracervical contra la exposición de la malla pueden desaparecer, lo que hace que este tema sea una cuestión de preferencia del cirujano.17,18

Para los casos robóticos, generalmente realizamos una histerectomía supracervical o total sin ningún tipo de instrumentación vaginal utilizando el tenáculo robótico de un solo diente para manipular el fondo uterino. Para los casos de histerectomía supracervical robótica, el conocimiento de la longitud cervical le permite planificar el sitio de la amputación. Lo óptimo es dejar 1,5 a 2 cm de cuello uterino intacto, por lo que para el útero posmenopáusico típico, la amputación justo debajo del fondo uterino dejará una cantidad adecuada de cuello uterino. Sin embargo, para un cuello uterino largo, es posible que deba amputar varios centímetros por debajo del fondo del ojo. No reconocer este matiz podría resultar en una vagina bien sostenida que literalmente se llena con el cuello uterino.

Muchos cirujanos optan por comenzar el procedimiento con disección en el promontorio sacro para exponer el ligamento longitudinal anterior, debido a la rara situación en la que las adherencias densas o la anatomía alterada en el sacro pueden impedir la exposición exitosa del ligamento, lo que imposibilita una sacrocolpopexia. El electrocauterio a través de tijeras monopolares es nuestra fuente de energía preferida para la disección con o sin asistencia robótica, pero es mejor usar el electrocauterio con moderación. Recomendamos abrir la capa peritoneal desde justo por encima del promontorio sacro hacia abajo por el canal paracólico derecho manteniéndose medial al uréter y lateral al colon hasta la cara medial del ligamento uterosacro derecho. Si lo hace, debería mantener el uréter derecho fuera de peligro donde es menos visible al entrar en el túnel del ligamento cardinal. Después de abrir la capa peritoneal, el espacio presacro será más fácil de disecar. Es imperativo identificar la vena ilíaca común izquierda y mantenerse inferior ya la derecha de ese nivel para evitar lesionar esta importante estructura vascular. Debido a que los vasos sacros medios están adheridos al ligamento anterior, no hay riesgo de lesionar estos vasos cuando se abre inicialmente el peritoneo. El ligamento longitudinal anterior por lo general se puede identificar mediante el uso de disectores laparoscópicos o robóticos para barrer suavemente el tejido graso que cubre el promontorio sacro medialmente, porque el área a la derecha de los vasos sacros medios suele ser suficiente para la sutura sacra. Si el tejido adiposo no se desprende fácilmente del ligamento, normalmente se pueden aprovechar los espacios naturales entre los "dedos" de grasa para exponer el característico ligamento blanco. Se debe tener cuidado para controlar incluso la cantidad más pequeña de sangrado, porque incluso pequeñas cantidades de sangre mancharán y distorsionarán los planos del tejido, lo que hará que los vasos más grandes sean más difíciles de detectar. Algunos cirujanos han recomendado la cauterización profiláctica de rutina de los vasos sacros medios, pero hacerlo puede causar daño a los nervios adyacentes. El plexo hipogástrico, que lleva la inervación autonómica a las vísceras pélvicas, está ubicado justo por delante de los vasos sacros medios, por lo que la preservación de estos vasos probablemente también preserva ese plexo y puede resultar en tasas más bajas de estreñimiento de novo.19

A continuación, seleccionamos una zona del peritoneo entre la vagina y el recto por la que accedemos al espacio rectovaginal. En los casos de laparoscopia tradicional, esto generalmente se hace simplemente mediante la desviación ventral de la vagina con la sonda vaginal y tirando suavemente hacia abajo del peritoneo debajo del vértice vaginal. Si hay alguna duda sobre dónde se encuentra el recto, se puede colocar una sonda rectal (p. ej., un medidor EEA) en el recto y apuntar en dirección dorsal mientras la sonda vaginal aún desvía la cúpula vaginal ventralmente. En casos robóticos que involucran histerectomía supracervical, creamos tracción en el cuello uterino a través del tenáculo robótico de un solo diente y encontramos el tejido areolar y abrimos ese espacio entre los dos ligamentos uterosacros. Una vez realizada la incisión en el peritoneo, es importante mantenerse por encima (ventral a) de cualquier grasa que se encuentre, porque, como se ha dicho, la grasa "pertenece al recto". Esta disección casi siempre se puede hacer sin rodeos con un electrocauterio mínimo y, por lo general, se puede llevar hasta el perineo, que es nuestro objetivo típico.

El siguiente paso del procedimiento consiste en la disección entre la vejiga y la pared vaginal anterior. Para los casos poshisterectomía, a menudo es útil rellenar la vejiga con aproximadamente 100 a 200 ml de líquido, porque a menudo hay cicatrización que oscurece el plano quirúrgico. Para los casos que involucran una histerectomía concomitante, este plano suele ser prístino y, por lo tanto, más fácil de resolver, lo que hace innecesario el relleno de la vejiga.

En los casos robóticos que involucran una histerectomía total o un prolapso posterior a la histerectomía, y para todos los casos laparoscópicos tradicionales, la sonda vaginal se usa para delinear la vagina y ayuda mucho a distinguir el tejido vaginal de la vejiga. Para los casos robóticos que involucran una histerectomía supracervical, no usamos ningún instrumento vaginal, porque la tracción en el cuello uterino a través del tenáculo robótico de un solo diente brinda una excelente visualización de los planos quirúrgicos siempre que el asistente de cabecera esté contrarrestando la tracción en el peritoneo anterior. Recomendamos una disección aguda con tijeras monopolares y un uso mínimo y juicioso de electrocauterio para este paso. La tracción y la contratracción adecuadas son fundamentales. La pared vaginal tiene una apariencia distintiva de color blanco perlado, que debe guiar la disección. Cualquier sangrado generalmente indica que su disección está cortando la pared vaginal; ver fibras entrecruzadas indica que está diseccionando a través del músculo detrusor. Tenga en cuenta que el margen superior de la vejiga puede incluso comenzar en la pared vaginal posterior superior en un caso de poshisterectomía. Por lo general, usamos el cuello de la vejiga (determinado por la ubicación del bulbo de Foley) como punto final de la disección, pero en algunos casos puede ser adecuada una disección menos extensa. Por ejemplo, una mujer con prolapso principalmente apical con una pared vaginal anterior adecuadamente sostenida puede no necesitar que la pared anterior se desmonte tanto. Si se realiza una cistotomía inadvertida durante la disección, asegúrese de usarla para guiar el resto de la disección (sin agrandarla) antes de cerrarla. Tal cistotomía generalmente se realiza cerca de la cúpula de la vejiga y bien alejada de los orificios ureterales y no debe requerir el abandono del plan quirúrgico siempre que se repare bien. Recomendamos un cierre de dos capas con sutura absorbible y una cistoscopia minuciosa para asegurar la permeabilidad ureteral. Si se realiza una vaginotomía inadvertida durante la disección, debe cerrarse con suturas absorbibles y, si es posible, debe evitarse esa área durante la fijación de la malla.

La malla en Y se prepara enrollando y asegurando la cola sacra con una sutura floja, que mantiene la cola apartada mientras se sutura a la vagina anterior y posterior. La malla se coloca sobre la vagina con la bifurcación de la malla en Y colocada en el vértice de la vagina. Se utilizan suturas de politetrafluoretileno extracorpóreas interrumpidas (Gore-Tex CV-3) para fijar la malla a la vagina comenzando cerca del vértice vaginal y trabajando más distalmente, lo que tiende a dejar la malla plana sin pliegues. La naturaleza táctil de la laparoscopia tradicional generalmente permite la autocorrección cada vez que una aguja se coloca demasiado a través de la pared vaginal, ya que golpeará la sonda vaginal. Generalmente colocamos entre 6 y 10 suturas anteriormente dependiendo de la longitud de una disección dada. Una vez que la aguja se corta la sutura y luego se retira a través del trocar suprapúbico, las suturas se sacan a través del puerto lateral del cirujano y se atan utilizando una técnica de anudado extracorpóreo con el empujador de nudos abierto. Después de colocar todas las suturas anteriores, se corta cualquier exceso de malla y se dirige la atención a la extensión posterior de la malla, donde se realiza un procedimiento similar, nuevamente comenzando cerca del vértice vaginal y trabajando más distalmente hacia el cuerpo perineal. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica de palo recto es que el cirujano puede colocar su otra mano en la vagina para guiar la colocación y la profundidad de los puntos de sutura de la pared posterior más distal, incluidas las suturas colocadas en el cuerpo perineal.

Para los casos que incluyen una histerectomía supracervical, no usamos ninguna sonda vaginal mientras suturamos la malla a la vagina. El tenáculo robótico de un solo diente se utiliza para sujetar el cuello uterino bajo tracción durante la sutura posterior. La malla en Y se corta al tamaño necesario para la reparación específica con el brazo posterior generalmente entre 9 y 11 cm y el brazo anterior de 5 a 7 cm. El brazo anterior de la malla se cose sin apretar al brazo proximal de la malla para que no estorbe mientras se sujeta primero el brazo posterior. Primero, la cara distal del brazo posterior se sutura al perineo con tres o cuatro suturas de politetrafluoretileno interrumpidas (StitchKit-PTFE). La inserción en el perineo llevaría a algunos a clasificar esta técnica como una sacrocolpoperineopexia.20 A continuación, el resto de la parte posterior del brazo se fija con suturas similares colocadas fila por fila en posición cefálica. Para optimizar la visualización de la profundidad de la picadura de la aguja, recomendamos atar los nudos entre la malla y la vagina para la pared posterior. Una vez que toda la malla posterior está asegurada (generalmente entre 8 y 12 suturas), el tenáculo de un solo diente se reemplaza con la pinza robótica Tip Up, que se coloca en el brazo proximal de la malla para crear tracción para el resto del caso. Idealmente, la bifurcación de la malla en Y terminará a la altura del cuello uterino, donde debe sujetarse firmemente para completar la sutura posterior de la malla.

El espacio anterior se visualiza ejerciendo tracción en el aspecto proximal de la malla mientras el asistente de cabecera crea una tracción contraria sujetando el peritoneo anterior. Las suturas interrumpidas se colocan comenzando proximalmente y trabajando distalmente con los nudos atados en la parte superior de la malla. A menudo, el plano de disección anterior será mucho más largo que el tamaño ideal del compartimento anterior (representado por la longitud del brazo de la malla anterior). Cuando ese es el caso, el "exceso" de epitelio vaginal estirado se puede recoger fila por fila. Esta técnica permite la corrección de defectos anteriores de prácticamente cualquier tamaño, lo que hace innecesaria cualquier reparación de prolapso vaginal concomitante. Cualquier exceso de malla del brazo anterior se puede cortar después de fijar todo el brazo deseado, por lo general con 8 a 12 suturas individuales.

Con el método tradicional o robótico, se inspecciona la vagina para identificar y retirar cualquier sutura que se haya colocado inadvertidamente en todo el espesor del epitelio vaginal para evitar el tejido de granulación y la posible exposición posoperatoria de la malla. Los cirujanos que prefieran utilizar dos piezas separadas de malla (es decir, una anterior y otra posterior) en lugar de una configuración de malla en Y pueden emplear las mismas técnicas descritas anteriormente.

El brazo proximal de la malla se despliega cortando la sutura manteniéndola en un rollo. Hay una variedad de métodos válidos para tensar la malla en el sacro, y aquí se describe el nuestro. La sonda vaginal se empuja tan cefálicamente como sea posible y luego se tira hacia atrás hasta la mitad. Luego, el brazo sacro de la malla se sujeta en un punto que imitará el grado de tensión usando suturas de politetrafluoretileno ligeramente más robustas (Gore-Tex CV-2). Cualquier exceso de malla se recorta. A menudo se usa un laparoscopio de 30 grados (hacia abajo) para asegurarse de que la sutura se coloque al nivel de S1 y no en el espacio del disco L5-S1. La sutura se coloca superficialmente (alrededor de 3 mm o menos) para evitar la sutura en el espacio discal L5-S1, lo que podría provocar la rara pero potencialmente grave complicación de discitis u osteomielitis postoperatoria. Primero colocamos la sutura a través del ligamento y luego hacia arriba a través de la malla por separado. Sujetamos la primera sutura por mi puerto lateral sin amarrarlo, para colocar la segunda sutura sin limitar mi visualización del promontorio sacro. Una vez que ambas suturas han sido colocadas a través del ligamento y la malla y sacadas a través de los dos puertos laterales respectivamente, las suturas se atan individualmente utilizando la misma técnica de anudado extracorpóreo, con un asistente empujando hacia arriba el stent vaginal para aliviar la tensión del atar nudos. Después de anudar ambas suturas, se evalúa la tensión en la vagina y, si es necesario, se puede colocar una tercera sutura sacra, aunque generalmente solo se requieren dos suturas.

Se utilizan las mismas técnicas básicas excepto por algunos matices. Debido a la falta de una verdadera sensación háptica asociada con la sutura robótica, el espacio del disco L5-S1 se evita aprovechando los controles de muñeca, que facilitan el lanzamiento de las agujas verticalmente en un ligero ángulo hacia arriba de la pendiente del sacro. Usar esta estrategia significa que el hueso siempre estará en posición para proteger el espacio del disco de la aguja. Aunque las suturas colocadas horizontalmente dan como resultado uniones más fuertes, estas mordidas colocadas verticalmente son más que adecuadas fisiológicamente.21

Recomendamos reperitonealizar sobre la malla en todos los casos para evitar el riesgo previamente informado de hernia intestinal interna y obstrucción intestinal, aunque algunos autores no han encontrado diferencias en la reintervención relacionada con el intestino entre pacientes que se sometieron o no a reperitonealización22. La técnica es similar ya sea que se use asistencia robótica o no. Iniciamos el proceso de reperitonealización antes de adherir la malla al sacro. Para este paso se utiliza una sutura de monofilamento o una sutura de púas con un lazo. Primero se crea una bolsa de tabaco en el sentido de las agujas del reloj siguiendo el borde de los bordes cortados peritoneales comenzando en la cara medial del callejón sin salida y terminando justo lateral a la propia malla. Luego "saltamos" la sutura sobre la malla para completar el cordón en bolsa de tabaco en el peritoneo adyacente a donde comenzó y colocamos la aguja a través del lazo en el extremo de la sutura tirando para sincronizar el peritoneo sobre la malla vaginal. Luego se realiza la sutura sacra como se describió anteriormente, y se completa la reperitonealización cosiendo hacia el sacro tomando pequeños trozos del borde cortado peritoneal cerca uno del otro para no dejar espacios. Si se usa sutura de púas, asegúrese de no dejar púas expuestas, y si se usa una sutura de monofilamento, se puede amarrar a sí misma o se puede colocar un clip reabsorbible laparoscópico en el extremo (LAPRA-TY).

Se debe realizar una cistoscopia para descartar una lesión vesical no reconocida durante la disección o la colocación inadvertida de suturas en la vejiga, y se debe confirmar la permeabilidad ureteral bilateral. Realizamos un ensayo miccional postoperatorio en todos nuestros pacientes sometidos a sacrocolpopexia laparoscópica, se haya realizado o no un cabestrillo concomitante u otra operación antiincontinencia durante la cirugía. La retención urinaria o el vaciado incompleto de la vejiga pueden ocurrir incluso cuando la sacrocolpopexia se realiza como un procedimiento independiente.

Los pacientes con prolapso de órganos pélvicos frecuentemente reportan disfunción sexual relacionada con molestias físicas por su bulto, angustia por la reacción de sus parejas a su bulto, o ambos.23 Es bien sabido que en ausencia de dispareunia de novo, la cirugía reconstructiva pélvica exitosa a menudo resulta en una mejor función y satisfacción sexual.24,25 Se ha informado que las tasas de dispareunia de novo después de la sacrocolpopexia son similares o más bajas que las obtenidas después de la reparación con tejido nativo.5,26 Entre un grupo de parejas heterosexuales sexualmente activas, la satisfacción sexual mejoró para ambos miembros de la pareja después de exitosa sacrocolpopexia laparoscópica asistida por robot.27 Creemos que evitar la colocación de suturas en los músculos elevadores del ano y evitar la tensión excesiva de la malla son claves para minimizar la dispareunia de novo, pero se han informado tasas entre el 5% y el 8% con el uso de ultralivianos. malla.28–30

El prolapso de órganos pélvicos sintomático a menudo se asocia con síntomas intestinales como entablillado para defecar, sensación de vaciamiento intestinal incompleto, esfuerzo excesivo y estreñimiento,31,32 y estos síntomas generalmente se resuelven o mejoran significativamente después de la cirugía reconstructiva en general33 y después de cirugía abierta34,35 como así como sacrocolpopexia laparoscópica y robótica con colocación de malla que se extiende hasta el perineo en particular.36 Cuando el prolapso rectal y la disfunción defecatoria se presentan en combinación con prolapso sintomático de órganos pélvicos, se ha demostrado que agregar una rectopexia ventral a una sacrocolpopexia laparoscópica y robótica es seguro y eficaz. .37,38

Aunque todavía no existe una definición "oficial" de curación quirúrgica después de la cirugía reconstructiva pélvica respaldada por sociedades médicas como la Sociedad Uroginecológica Estadounidense o la Asociación Uroginecológica Internacional, la definición más utilizada en los ensayos clínicos actuales considera simultáneamente medidas de resultado subjetivas y objetivas tales como que un paciente clasificado como "curado" por una cirugía de reparación de prolapso debe cumplir con todos los siguientes criterios: 1) sin prolapso más allá del himen; 2) medición del punto C de POP-Q que indica un descenso inferior a un tercio de la longitud vaginal total; 3) sin síntomas de prolapso, basado en una respuesta negativa a la pregunta específica de prolapso sobre síntomas de abultamiento (PFDI-20 [Pelvic Floor Distress Inventory-20]39 pregunta 3); y 4) no hay necesidad postoperatoria de repetir la cirugía de prolapso o el uso de un pesario.

La sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica ha demostrado excelentes tasas de curación a largo plazo (5 años o más) que se acercan al 90% según los estrictos criterios anteriores,18,40 Estos datos son especialmente alentadores y significativos cuando se considera que la mejor información que tenemos hasta la fecha con respecto a las reparaciones vaginales con tejido nativo, las tasas de curación a los 5 años o más son del 30% al 40%. se informaron recurrencias de prolapso. Por el contrario, parece probable que estos pacientes del ensayo que no eligieron someterse a reparaciones posteriores tomaron esas decisiones debido al escepticismo con respecto a mejores resultados futuros. Además, la única cirugía vaginal con tasas de curación a largo plazo reportadas comparables con las de la sacrocolpopexia robótica y laparoscópica es la histeropexia con malla vaginal, que fue retirada del mercado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en 2019.7 Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores de ese estudio, que establece que el procedimiento de histeropexia con malla vaginal debe estar disponible para los pacientes. Sin embargo, a menos que eso suceda, la sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica seguirá siendo el enfoque mínimamente invasivo para la reparación del prolapso con las mejores tasas de curación a largo plazo según lo definido por las últimas definiciones compuestas. Ya sea que se realice mediante laparoscopia tradicional de "varilla recta" o con asistencia robótica, los resultados de la sacrocolpopexia después de una curva de aprendizaje adecuada son similares.41 De hecho, la sacrocolpopexia laparoscópica realizada llevando el brazo de malla anterior al nivel del cuello de la vejiga y el brazo de malla posterior al perineo es un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo eficaz y razonable que se puede adaptar para corregir prácticamente cualquier configuración de prolapso de órganos pélvicos que incluya descenso apical.

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